Voel je jezelf vaak verward, overweldigd of voor het blok gezet?
Ja heel vaak
Ja dat heb ik soms
Nee nooit

Ben je snel geïrriteerd en ongeduldig?
Ja zeker
Kan ik weleens zijn
Nee ben ik nooit

Voel je je onder normale omstandigheden onrustig en onzeker?
Ja altijd
Regelmatig
Dat voel ik nooit

Is er altijd wel IETS waar je je zorgen overmaakt?
Ja beslist
Nee niet altijd
Maak me nooit zorgen

Bemerk je enige verandering in je rook- en drinkgedrag de laatste tijd?
altijd
soms
nooit

Trek je jezelf wel eens terug van bepaalde dagelijkse bezigheden zoals een hobby of vrienden ontmoeten
Ja regelmatig
Ja maar zelden
Zaken gaan voor

Kan het zijn dat je vaak fronst of met je handen naar je gezicht grijpt?
Ik weet het dan niet meer
Betrap me er weleens op
Dat doe ik nooit

Voel je jezelf aan het eind van de dag helemaal afgeleefd?
Ik ben dan kapot
Niet afgeleefd, wel moe
Ik voel dan nog energie

Heb je het gevoel dat anderen zich niet zo volledig inzetten als jij?
Ik werk het hardst
Het is gelijkwaardig
Nee, anderen werken harder

Droom je over je werk / school?
Word er gek van
zelden, af en toe
Nee nooit

Heb je wel eens faalangst?
Heel vaak
Weleens
Heb ik nooit

Voel je jezelf vaak nerveus, gespannen of terneergeslagen?
Ja bijna altijd
Heb ik soms
Nee nooit

Betrap je jezelf wel eens op onnodige bewegingen en activiteiten, bijvoorbeeld ijsberen of duimendraaien?
Anderen zeggen het
Ja soms merk ik dat
Dat doe ik niet

Je bemerkt zelfs de kleinste geluidjes.
Ja ik hoor alles
Ligt aan mijn bui
Vallen me niet op

Heb je de laatste tijd enige verandering opgemerkt in je eet en slaapgedrag?
Ik slaap minder
Het is hetzelfde
Nee geen veranderingen

Beleef je wel eens 2 of meer van de volgende symptomen: last van je maag, kortademigheid, hartkloppingen of klamme handen?
Best vaak
Af en toe
Heb ik nooit

Heb je wel eens van die zwarte kringen onder je ogen?
Meer wel dan niet
Als ik teveel push
Nooit

Heb je last van gevoel van machteloosheid en/of duizeligheid?
altijd
soms
nooit

Als je op visite bent heb je het dan vaak over je werk / school?
Onafgebroken
Ik breng het soms wel op ja
Heb het er nooit over

Heb je wel eens het angstige gevoel dat je niet adequaat genoeg bent
Dat heb ik altijd
Soms wel
Ben ik ook niet